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¿Fumador de cigarrillos? *

Si
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Dependientes para inscribir

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Niño 2

Dependientes para inscribir

Niño 3
Niño 4
Niño 5

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Seguro dental del cónyuge *

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Seguro de visión del cónyuge *

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Fecha de vigencia del seguro del cónyuge *

¿Fumador de cigarrillos? *

Si
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Nombre del niño 1 *

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Fecha de nacimiento del niño 1 *

Número de seguro social o número de identificación del contribuyente del niño 1 *

Niño 1 Género legal *

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Child 1's Dental Insurance *

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Fecha de vigencia del seguro del niño 1 *

¿Fumador de cigarrillos? *

Si
No

Médico primario del niño

Nombre del niño 2 *

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Fecha de nacimiento del niño 2 *

Número de seguro social o número de identificación del contribuyente del niño 2 *

Child 2's Gender *

Mujer
Hombre

Child 2's Health Insurance *

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Child 2's Dental Insurance *

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Child 2's Vision Insurance *

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Fecha de vigencia del seguro del niño 2 *

¿Fumador de cigarrillos? *

Si
No

Médico primario del niño

Nombre del niño 3 *

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Fecha de nacimiento del niño 3 *

Número de seguro social o número de identificación del contribuyente del niño 3 *

Child 3's Gender *

Mujer
Hombre

Child 3's Health Insurance *

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Child 3's Dental Insurance *

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Child 3's Vision Insurance *

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Fecha de vigencia del seguro del niño 3 *

¿Fumador de cigarrillos? *

Si
No

Médico primario del niño

Nombre del niño 4 *

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Fecha de nacimiento del niño 4 *

Número de seguro social o número de identificación del contribuyente del niño 4 *

Child 4's Gender *

Mujer
Hombre

Child 4's Health Insurance *

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Child 4's Dental Insurance *

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Child 4's Vision Insurance *

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Fecha de vigencia del seguro del niño 4 *

¿Fumador de cigarrillos? *

Si
No

Médico primario del niño

Nombre del niño 5 *

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Fecha de nacimiento del niño 5 *

Número de seguro social o número de identificación del contribuyente del niño 5 *

Child 5's Gender *

Mujer
Hombre

Child 5's Health Insurance *

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Child 5's Dental Insurance *

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Child 5's Vision Insurance *

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Fecha de vigencia del seguro del niño 5 *

¿Fumador de cigarrillos? *

Si
No

Médico primario del niño

Notas

Términos del acuerdo y sus deducciones de nómina

Entiendo que esta es una elección de la Sección 125 del IRS y no se puede cambiar fuera del período de inscripción abierta o un evento de vida calificado.

USTED ACEPTA que comprende que esta es una elección IRREVOCABLE de la Sección 125 del IRS y que no se puede cambiar hasta la próxima inscripción abierta o un evento de vida calificado.

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